4세대 실손보험 손해율 134%로 껑충

[아이뉴스24 권서아 기자] 올해 1분기 빅5 손보사의 4세대 실손보험 손해율이 134%로 늘었다. 병원의 과잉 진료로 비급여 지급액이 늘어난 결과다.

18일 보험업계에 따르면 올해 1분기 삼성·현대·KB·DB·메리츠 빅5 손해보험사의 4세대 실손보험 손해율은 134%다. 지난해 1분기 118.4%보다 15.6%포인트(p) 올랐다. 2021년 62%와 2022년 88.8%와 비교하면 적자 폭이 가파르다.

실손보험은 환자가 부담한 의료비의 일정 부분을 보장하는 상품이다.

4세대 실손보험은 비급여 항목이다. 도수·체외충격파·증식치료·비급여 주사료 등이 대표적이다. 정부가 과잉 진료를 줄이고자 2021년 출시한 상품이다. 보험료 할증과 자기 부담금을 더한 게 특징이다.

그러나 되려 병원의 과잉 진료가 늘어났다. 빅5 손보사의 올해 1~5월 비급여 지급액은 약 2조원으로 지난해 같은 기간보다 11.3% 늘었다. 지난해 2% 오른 것과 비교하면 가파른 수준이다.

지급액이 늘어난 이유는 보험금 부정 수령 때문이다. 보험금 부정 수령은 의사·의료 브로커 중심으로 이뤄진다. 비급여 항목이 치료 효과가 투명하지 않고 횟수 제한이 없다는 점을 악용하는 것이다.

병원별로 보면 비급여 지급액 증가율 이비인후과(약 20%)가 가장 높다. 코로나19 팬데믹 영향이다. 정형외과가 그다음으로, 비급여 지급액이 약 70%에 달한다.

금융당국은 오는 7월부터 4세대 보험료를 차등화한다. 비급여 항목을 5개의 등급으로 나누고 최대 300%의 보험료를 할증한다. 보험금 수령 여부와 액수에 따라 보험료를 다르게 책정한다.

일각에서는 보험료 차등화 제도가 실효성이 적을 거라는 얘가도 나온다.

이윤석 전주대 금융 보험학과 교수는 "3세대에서 4세대로 넘어오면서 영양제·비타민은 의사의 처방전이 아닌 약사법에 따라 주는 것으로 바뀌며 분쟁이 줄었다"며 "실손보험 면책사유에서 이외 항목의 문구도 명확히 해야 한다"고 했다.

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