AI가 보험사기 잡는다…보험사기 예측 시스템 속속 도입

[아이뉴스24 임성원 기자] #. 성형 목적의 눈 밑 지방 제거 수술과 눈썹 절개술을 받은 A씨는 병원 측의 제안으로 도수치료 명목의 허위 진료기록부를 발급받아 보험금을 편취했다가 100만원의 벌금형을 선고 받았다.

최근 보험사기를 유인하는 브로커 조직이 다수 적발되거나, 보험사기로 처벌받는 사례가 늘고 있다. 올해 보험사기 적발액 규모가 1조원을 넘어설 것으로 예상하면서 보험사들은 인공지능(AI), 웹 크롤링 등 기술을 활용한 보험사기 예측 시스템으로 선제 대응에 나섰다.

18일 보험업계에 따르면 ABL생명은 인공지능(AI) 기반의 '보험사기 예측 시스템'을 이날부터 도입했다. 이 시스템은 보험금 청구 과정에서 사기성 보험사기 의심 건을 자동 감지해 알려준다. 사고보험금 청구 접수 때 통상 분류되는 자동 승인과 사람이 하는 심사·조사, 보험사기 특별조사팀(SIU) 등 분배 단계마다 정확성을 높인다.

최현숙 ABL생명 고객지원실장은 "지난해 국가 전체 보험사기 적발액이 9천434억원으로 올해는 1조원이 넘을 것으로 보인다"면서 "지능화, 조직화, 대형화 추세를 보이는 보험사기에서 선량한 고객의 피해를 줄이는데 보험사기 예측 시스템이 도움이 될 것"이라고 말했다.

앞서 교보생명은 지난 2020년 4월부터 업계 처음으로 보험금 청구 건 중 보험사기 의심 건을 잡아내는 예측 시스템을 도입했다. 내부 SIU 조직에 AI 머신러닝 기술을 접목한 보험사기 예측 시스템을 개발해 운영 중이다.

삼성생명 SIU 조직은 자동으로 온라인상의 데이터를 수집하는 기술인 '웹 크롤링'을 자체 개발해 보험 사기 적발에 성과를 내고 있다.

지난해 백내장 실손의료보험 보장 관련 보험 사기 유인과 알선이 의심되는 병원 26개를 적발해 행정 신고를 완료했다. 코 성형수술을 질병 관련 수술로 포장해 실손 부당 청구를 조장하는 사례도 9건 적발했다. 올 상반기에는 인터넷 커뮤니티와 블로그 등에 홍보하고 있는 백내장 관련 게시글 504개도 확보했다. 이 중 4개 병원을 '보험사기 외 브로커 연루 환자 유인, 알선 행위'로 경찰에 수사를 의뢰했다.

금융감독원에 따르면 지난해 보험사기 적발 인원은 9만7천629명으로 지난 2019년보다 5.5% 증가했다. 2017년 8만3천535명과 비교해서는 16.8% 늘었다. 회사원과 주부, 학생 등이 보험사기를 범죄로 인식하지 못하고 금전적인 유혹에 쉽게 연루되는 것으로 나타났다. 지난해 기준 보험사기 적발 인원 중 회사원과 무직·일용직의 비중은 각각 19.2%, 12.6%였다. 전업주부와 학생의 비중도 각각 11.1%, 4.1%로 일반 국민의 적발 비중이 높아졌다.

보험사기 적발액은 지난해 9천434억원으로 불어났다. 올해도 8월 기준 총 6천892억원으로 연말까지 현 추세(월평균 861억5천만원)를 유지하면 연간 기준 사상 처음으로 1조원을 넘을 것으로 예상한다.

보험업계 관계자는 "보험사기 피해는 일반 국민들의 보험료 인상으로 이어지는 악순환이 발생할 것"이라며 "보험사들도 안정적인 손해율 관리 차원에서 보험사기 예측 시스템을 고도화하고 있다"고 말했다.