금감원, 보험금 누수 막는다…'보험사기 의심' 심사 강화

[아이뉴스24 이재용 기자] 금융감독원이 실손보험금 누수를 막기 위해 '보험사기 예방 모범규준'을 개정한다.

금감원은 지난해 11월부터 보험업계와 공동으로 TF를 구성해 실손보험 보험금 누수요인을 점검하고, 실손보험 관련 보험사기 의심 보험금 청구건 선정 기준에 대한 일반원칙을 마련했다고 27일 밝혔다.

금감원은 보험사기 의심 보험금 청구건 선정기준과 청구권자 권익 보호 등 소비자 보호장치, 보험사의 보험사기 예방활동 강화 방안 등을 보험사기 예방 모범규준에 반영해 시행할 계획이다.

주요 개정 내용을 보면 우선, 보험사고 조사 대상 선정을 위한 5대 기본원칙·조사 절차를 마련했다.

5대 기본원칙은 ▲정당한 사유 없이 치료근거 제출을 거부·방해하는 경우 ▲환자상태, 검사결과, 의무기록의 불일치로 신빙성이 의심되는 경우 ▲심평원 등 공신력 있는 기관의 가이드라인 등에 비춰 치료·입원요건을 충족하지 못하며 의사의 진단·소견도 불명확한 경우 ▲비합리적인 진료비용으로 보험사기 행위 등이 합리적으로 의심되는 경우 ▲과잉진료 의심 의료기관 등을 통해 보험금을 청구한 경우 등이다.

금감원은 상기 요건 해당 시 추가 질병치료 근거 확보, 의료자문 등을 통해 보험금 지급사유 해당 여부를 조사한다. 소비자와 다툼이 있는 경우에는 제3의료기관 판단을 거쳐 보상 여부가 결정되며, 보험사기 의심건은 수사의뢰 등 조치할 방침이다.

정당한 보험금 청구권자 권익보호 등 선의의 소비자 보호장치도 마련한다. 보험사고 조사대상 선정기준을 보험사 홈페이지에 공시하고 보험계약자에게도 별도 안내한다. 정당한 청구인데도 보험금 지급이 지연된다면 지연이자를 의무적으로 지급하게 된다.

보험사의 보험사기 예방활동 강화도 유도한다. 보험금 지급부서 이외 계약심사·민원부서에도 보험사기 분석체계가 구축된다. 보험사기 영향도 평가 대상·기간을 개선하고, 관련 평가 위원회 운영의 실효성을 강화할 계획이다.

금감원 관계자는 "사전예고로 접수된 의견을 검토해 개정안을 확정할 것"이라며 "관리·감독을 강화해 국민건강보험과 실손보험 보장 혜택이 다수 국민에게 공정하게 돌아갈 수 있도록 하겠다"고 말했다.